Was sind Myome?
Leiomyome oder kurz Myome sind gutartige Tumore der Gebärmutter, die sich aus den glatten Muskelzellen (Myozyten) der Gebärmuttermuskulatur (Myometrium) entwickeln, genauer gesagt, aus einer einzigen solchen Zelle ("monoklonal"). Die kumulative Inzidenz, also das Risiko, im Verlaufe des Lebens ein Myom zu entwickeln, ist insgesamt sehr hoch. Bis zum 30. Lebensjahr entwickeln ca. 30%, bis zum 50. Lebensjahr und darüber hinaus ca. 70% der Frauen ein Myom. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 35 und 50 Jahren.
Allerdings werden nicht alle Myome immer diagnostiziert, da sie sehr häufig keine oder nur milde, unspezifische Beschwerden verursachen.
Myome können von wenigen Millimetern im Durchmesser bis zu mehreren Kilogramm gross werden. Auch können sie einzeln oder multipel (mehrere Myome gleichzeitig) vorkommen.
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Myomes
- Alter: Die Wahrscheinlichkeit für ein Myom steigt mit dem Alter, am häufigsten kommen Sie zwischen 35 und 50 Jahren vor. Vor dem 25. Lebensjahr sind sie seltener. Mit den sinkenden Hormonspiegeln ab der Menopause kommen neue Myome auch seltener vor und die Grösse von bestehenden Myomen kann zurückgehen.
- Hormonelle Faktoren: Myome besitzen Rezeptoren für Östrogen und Progesteron. Es wird angenommen, dass diese Hormone eine Schlüsselrolle im Wachstum von Myomen spielen. Der Zusammenhang ist aber nicht so klar und eindeutig.
- Genetische Prädisposition: Myome treten familiär gehäuft auf.
- Anzahl der Schwangerschaften: Frauen, welche noch nie geboren haben, scheinen eine höhere Wahrscheinlichkeit für Myome zu haben. Im Gegenzug scheint jede Schwangerschaft das Risiko für ein Myom leicht zu senken.
- Übergewicht: Übergewichtige Frauen haben ein erhöhtes Risiko Myome zu bekommen.
Klassifizierung
Myome können einzeln oder, und das ist häufig, auch multipel vorkommen. Sie können (0-2) ganz oder teilweise innerhalb der Gebärmutterhöhle liegen ("intracavitär" oder "submukös") und Kontakt zur Gebärmutterschleimhaut haben, (3-4) innerhalb der Gebärmuttermuskulatur ("intramural"), oder aber (5-7) oben auf der Gebärmutter liegen ("subserös"/"gestielt"). Abhängig von der Lage, aber auch Grösse und Anzahl, kann das dadurch verursachte Beschwerdebild variieren.
Selten finden sich Myome auf Ebene des Gebärmutterhalses oder dann ohne jeglichen Kontakt zur Gebärmutter, z.B. innerhalb der Bandstrukturen der Gebärmutter (intraligamentär) oder irgendwo auf dem Bauchfell (parasitär). Parasitäre Myome gibt es praktisch nur nach vorgängigem freiem Morcellement (Verstückelung) eines Myomes im Bauchraum (8).
Diagnosemethoden
Mittel der Wahl zur Diagnosestellung, Berechnung der Grösse und Bestimmung der Lage und Anzahl der Myome ist der transvaginale Ultraschall (ev. sogar 3D-Ultraschall), kombiniert mit dem transabdominalen Ultraschall. Der transabdominale Ultraschall kommt vor allem dann zum Tragen, wenn die Gebärmutter über das kleine Becken hinauswächst und um zu bestimmen, ob sich durch den seitwärts gerichteten Druck der Myome eine Harn-Abflussstörung auf Ebene der Harnleiter entwickelt hat (Hydronephrose).
Selten besteht die Indikation eine erweiterte Diagnostik mittels einer Magnetresonanztomographie (MRT) durchzuführen, z.B. für die Operationsplanung bei multiplen Myomen und geplantem Gebärmuttererhalt.
3D-Ultraschall von intracavitären Myomen (innerhalb der Gebärmutterhöhle, links FIGO 0, rechts FIGO 1-2)
3D-Ultraschall von intramuralen Myomen mit Kontakt zur Gebärmutterhöhle/-Schleimhaut (links FIGO 3, rechts FIGO 2-5)
MRI-Bild eines intramuralen Myoms (FIGO 4)
Ultraschallbild eines Myoms, welches teilweise intramural, teilweise subserös liegt (FIGO 5)
MRI-Bild eines Myoms, welches teilweise intramural, teilweise subserös liegt (FIGO 5)
Ultraschallbilder von gestielten Myomen ( FIGO 7)
Therapieindikation
Die Therapieindikation für Myome richtet sich überwiegend nach den dadurch verursachten Beschwerden, bzw. Symptomen:
- Blutungsstörungen im Sinne von verstärken und verlängerten Blutungen (Hypermenorrhoe und Menometrorrhagien) oder Dauerblutungen
- Anämie als Folge der Blutungsstörungen mit Bedarf nach wiederholten Eiseninfusionen
- Druckgefühl im Unterbauch, auf Blase oder Darm mit gesteigerter Miktionsfrequenz oder Obstipation
- Seltener: Schmerzen
- Seltener: Infertilität
- Selten: Harn-Abflussstörung (Hydronephrose)
Selten führt eine Grössenzunahme oder der Verdacht, dass es kein Myom sondern ein bösartiger Tumor sein könnte dazu, sich für eine operative Entfernung (in den Fälle im Sinne einer Gebärmutterentfernung) zu entscheiden.
Behandlungsmöglichkeiten
Symptomatisch
- Optimierung der Gerinnung mit z.B. Tranexamsäure (Cyklokapron®)
- Eiseninfusionen
- Schmerzmittel (bevorzugt Mefenaminsäure, da es die Hypermenorrhoe günstig beeinflusst)
Medikamentös
- Dauertherapie mit Gestagenen oder Mirena®-Hormonspirale (positiver Effekt auf Blutungsstörungen)
- Therapie mit einem GnRH-Analogon, z.B. Zoladex® oder Ryeqo®: GnRH-Analoga versetzen die Patientin ein eine künstliche Menopause, analog der Therapie bei der Endometriose. Die effektivste medikamentöse Volumenreduktion kann durch GnRH-Analogon erreicht werden. Der Therapieerfolg ergibt sich durch die Grössenreduktion der Myome und dem Ausbleiben der Periodenblutung.
Operativ
Die Technik ist abhängig von Lage, Grösse und Anzahl der Myome.
- Gebärmuttererhaltend
- Bauchspiegelung (Laparoskopie)
- Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie)
- offene Bauchoperation (Laparotomie)
- Gebärmutterentfernung
- Bauchspiegelung (Laparoskopie)
- offene Bauchoperation (Laparotomie)
- Interventionell (seltener): relative Kontraindikation bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung
- Embolisation (künstliche Verstopfung) der Gebärmutterarterie (Arteria uterina), sog. UAE
- Applikation von Radiofrequenz-Energie (Sonata®)
- Ultraschall-gesteuerter hoch-intensiver fokussierter Ultraschall (HiFU)
Nicht jedes Myom braucht im Verlauf des Lebens der Patientin zwingend eine spezifische Therapie, bzw. muss irgendwann entfernt werden. Die meisten Myome können untherapiert bleiben.
Myome nach den Wechseljahren
Nach den Wechseljahren werden Myome in den meisten Fällen kleiner. Seltener kann es aber auch in der Menopause zu einem Wachstum der Myome kommen (u.a. im Rahmen von Hormontherapie, Gewichtszunahme), ohne, dass es bedeutet, dass sich etwas bösartiges dahinter versteckt oder, dass es operativ angegangen werden muss.
Myome und Kinderwunsch
Grundsätzlich gilt: zurückhaltende Operationsindikationsstellung!
Häufig kann gar nicht gesagt werden, ob das Myom einen ungünstigen Einfluss auf die Fertilität hat, vor allem nicht, wenn die Frau noch nie versucht hat schwanger zu werden.
Auf der einen Seite kann ein operativer Eingriff an der Gebärmutter negative Auswirkungen haben:
- auf die Fruchtbarkeit: bei Abtragen eines Myomes per Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) kann es zu Verklebungen innerhalb der Gebärmutterhöhle kommen (sog. Asherman-Syndrom)
- auf eine spätere Schwangerschaft: Narben in der Gebärmutterwand können eine Schwachstelle darstellen und in ca. 1% der Fälle zu einem Einreissen (Ruptur) der Gebärmutter während der Schwangerschaft führen; es kann zum Einnisten der Schwangerschaft in der Narbe (intramurale ektope Schwangerschaft) oder zu einem zu starken Einwachsen des Mutterkuchens in die Gebärmutterwand (Plazentationsstörung) mit verstärkter Blutung unter Geburt kommen
Auf der anderen Seite müssen allerdings auch gewisse mögliche negative Effekte von Myomen auf eine Schwangerschaft berücksichtigt werden:
- Erhöhte Frühabortrate
- Schmerzen in der Schwangerschaft durch das teilweise Absterben des Myomes (sog. Myomnekrose) mit erhöhtem Schmerzmittel-Bedarf, ggf. Hospitalisationsbedürftigkeit
- Fehleinstellung des Feten oder Blockierung des Austrittsweges des Feten (Geburtshindernis) mit etwas erhöhter Kaiserschnitt-Rate
- Vorzeitige Wehentätigkeit
- Vermehrter Blutverlust bei der Geburt
- Selten: Einfluss auf Wachstum des Feten
- Selten: Relevante Frühgeburtlichkeit
Am Ende muss in jedem Fall individuell abgewogen werden zwischen den Vorteilen/Nachteilen davon die Myome zu belassen und den Vorteilen/Nachteilen davon die Myome operativ zu entfernen, abhängig auch von der geburtshilflichen Vorgeschichte bzw. dem Patientinnenwunsch.
Zurückhaltung bei invasiven Vorgehensweisen ist aber in jedem Fall geboten.
Risiko für bösartige Tumoren (Malignitätsrisiko)
Uterussarkome, STUMP und ESS
Ein zentrales Thema, welches immer wieder zu Verunsicherungen im Zusammenhang mit Myomen führt, ist die sehr seltene Möglichkeit, dass es sich bei einem solchen Befund nicht um ein Myom, sondern um einen bösartigen Tumor handelt. Gefürchtet sind die sog. Leiomyosarkome, welche eine schlechte Prognose haben. Neben diesen bösartigen Tumoren gibt es auch Formen, welche weder eindeutig als gutartig noch als klar bösartig eingeordnet werden können. Sie werden daher als "semi-maligne" bezeichnet, also "halb-bösartig". Zu diesen Tumoren gehören die "STUMP" (uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential) und "ESS (endometriales Stromasarkom).
Bösartige Befunde sind sehr selten
Ganz wichtig ist aber, dass Uterussarkome oder die anderen semi-malignen Tumoren gegenüber den Myomen um Potenzen seltener vorkommen. Es gibt Schätzungen, welche besagen, dass auf ca. 1000 Myome ein bösartiger Befund besteht. Andere Zahlen besagen, dass 0.5 - 3 von 100'000 Frauen pro Jahr von einem solchen Tumor betroffen sind.
Diagnostik
Es gibt keine Diagnostik, welche es erlaubt, Uterus-Myome von Sarkomen oder den semi-malignen Tumoren zu unterscheiden. Insbesondere bestehen in der Bildgebung (Ultraschall, MRI) keine Unterscheidungsmerkmale, welche verwendet werden könnten. Auch die Wachstumsgeschwindigkeit, welche häufig als ein Zeichen für einen möglichen bösartigen Befund herangezogen wird, macht überhaupt keine Aussage darüber, ob ein Befund bösartig ist - das gilt insbesondere auch nach der Menopause.
Therapie
Die Therapie von solchen Befunden ist die korrekte operative Entfernung. Da sich die Befunde aber nicht im Voraus erkennen lassen, findet man diese typischerweise als Zufallsbefund in der Gewebeuntersuchung nach der erfolgten Entfernung. Eine Operation wegen Verdacht auf einen solchen Befund zu planen ist praktisch keine Option, da diese nicht im Voraus erkennbar sind.
